Увеличенная простата (ДГПЖ) - Лазерная хирургия простаты - Улучшение мочеиспускания после процедуры
- Nikola Stanojevic
- Apr 21
- 7 min read
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) — это заболевание у мужчин, при котором простата увеличена, но не раковая.
Другие названия — доброкачественная гипертрофия или доброкачественное увеличение простаты.
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы поражает около 50 процентов мужчин в возрасте от 51 до 60 лет и до 90 процентов мужчин старше 80 лет.
Поскольку простата медленно увеличивается с течением времени, она давит на мочеиспускательный канал - уретру. Сужение мочеиспускательного канала приводит к уменьшению потока мочи, затруднению мочеиспускания и задержке мочи в мочевом пузыре (невозможности полностью опорожнить мочевой пузырь). Типичные проблемы с увеличенной простатой включают частое мочеиспускание восемь и более раз в день, ночное мочеиспускание (никтурия), слабую прерывистую струю мочи, непроизвольное мочеиспускание (недержание мочи) и как наиболее выраженный симптом - невозможность мочеиспускания (задержка мочи - неотложное состояние).
Со временем из-за затрудненного опорожнения мочевого пузыря стенка мочевого пузыря утолщается, мочевой пузырь слабеет и теряет способность к полному опорожнению. Количество мочи, которое не может быть опорожнено, называется остаточной мочой (ОМ). В худшем случае моча застаивается в почках (гидронефроз), и почки теряют свою функцию (мочевина и креатинин накапливаются в крови).
Целью любой операции по удалению предстательной железы является улучшение мочеиспускания без приема лекарств.
Как диагностируется доброкачественная гиперплазия предстательной железы?
Диагноз легко поставить, обследовав простату с помощью УЗИ. Обычно определенный предел размера простаты составляет 40-45 граммов (миллилитров), когда говорят, что простата увеличена.
Уретроскопию назначают, если по результатам УЗИ у мужчины обнаруживается небольшой объем простаты (до 40 мл), но имеются трудности с мочеиспусканием, которые не устраняются медикаментозной терапией.
Биопсия проводится при изменении результата онкомаркера ПСА (особенно контролируется индекс ПСА).
Решение о необходимости операции на предстательной железе принимается при наличии одного или нескольких из следующих условий:
частые позывы к мочеиспусканию
затруднение начала мочеиспускания
медленное (длительное) мочеиспускание
частое мочеиспускание ночью
начало и остановка мочеиспускания
ощущение, что вы не можете полностью опорожнить мочевой пузырь
частые инфекции мочевыводящих путей
повреждение почек или мочевого пузыря
неспособность контролировать мочеиспускание или невозможность помочиться
наличие камней в мочевом пузыре
наличие крови в моче
Таким образом, размер простаты сам по себе не является единственным показателем того, нужна ли вам операция или нет.
Иногда очень маленькая простата весом около 30 граммов может вызвать серьезные проблемы, в то время как, с другой стороны, большая простата весом более 120 граммов иногда не вызывает существенных проблем.
Какой тип операции на предстательной железе мне нужен?
Операция через брюшную полость, так называемая трансвезикальная простатэктомия (ТВП), является устаревшей процедурой, и если кто-то предлагает вам такую операцию, я советую вам обратиться за вторым мнением.
В настоящее время общепринятой практикой является удаление всех аденом предстательной железы независимо от ее размера через уретру, однако операцию на простате можно проводить и через кожу промежности, не повреждая чувствительные структуры уретры и простаты.
Выбор процедуры зависит от наличия оборудования и подготовки хирурга/уролога.
В зависимости от хирургического подхода и используемого инструментария различают следующие процедуры:
- Монополярная трансуретральная резекция простаты (М-ТУРП)
- Биполярная трансуретральная резекция простаты (Б-ТУРП)
- Биполярная трансуретральная вапоризация простаты (Б-ТУВП)
- Биполярная трансуретральная энуклеация простаты (Б-ТУЭП)
- Лазерная трансуретральная энуклеация простаты (HoLEP или TuLEP)
- Лазерная трансуретральная вапоризация простаты (Л-ПВП)
- Трансуретральная абляция предстательной железы водяным паром (REZŪM™)
- Трансперинеальная лазерная абляция простаты (TPLA - Elestra EchoLaser или Biolitec Leonardo Laser)
Монополярная трансуретральная резекция простаты (М-ТУРП)
Классическая монополярная трансуретральная резекция простаты (ТУРП) — это процедура, выполняемая через уретру с использованием монополярного инструмента. Что это значит? Инструмент имеет один электрод на своем конце, а другой электрод размещается на теле пациента. Во время процедуры электрический ток течет от кончика инструмента внутри простаты к электроду, обычно размещаемому на крупной мышце (бедро, плечо и т. д.). Проблема с этой конструкцией устройства заключается в возникновении блуждающих токов, которые неконтролируемо повреждают ткани в уретре и вокруг простаты. Хотя монополярные устройства очень эффективны при резекции увеличенной ткани простаты, они значительно уступают по возможной продолжительности операции из-за риска синдрома ТУРП, не обеспечивают точного контроля кровотечения во время операции, и большинство послеоперационных осложнений связаны с блуждающими токами (наиболее распространенные осложнения включают стриктуру уретры, недержание мочи из-за повреждения сфинктера и контрактуру шейки мочевого пузыря). Монополярную ТУРП выбирают только урологи, если нет современного оборудования для лечения увеличенной простаты.
Биполярная трансуретральная резекция и вапоризация простаты (B-TURP, B-TUVP)
Ключевое различие между биполярной TURP/TUVP и M-TURP заключается в точности. В отличие от монополярных устройств, биполярные инструменты имеют два электрода на кончике, которые генерируют плазму для резекции/вапоризации тканей, за что и получили название «плазменная резекция/вапоризация».
Преимущества по сравнению с M-TURP включают в себя:
- Отсутствие ограничений по времени (исключение риска ТУР-синдрома), что позволяет лечить более крупные простаты
- Превосходный контроль кровотечения (почти нулевая потеря крови)
- Минимальный сопутствующий ущерб (отсутствие блуждающих токов)
- Компактная конструкция (22-24Fr), обеспечивающая большую точность и меньшую инвазивность
Биполярная ТУРП остается мировым золотым стандартом для урологов — даже при наличии лазерных систем по следующим причинам:
- Техническое превосходство в точности
- Экономическая эффективность (значительно дешевле лазеров)
- Результаты, эквивалентные лазерным процедурам
- Любое увеличение простаты можно лечить
- Приводит к улучшению мочеиспускания
Лазерная трансуретральная вапоризация простаты (Л-ПВП)
Этот метод похож на B-TUVP, но вместо энергии плазмы (используемой в биполярных устройствах) он использует лазерную энергию для удаления ткани аденомы простаты. Подход тот же: точный инструмент вводится через уретру, используя лазерную энергию для испарения ткани простаты, устраняя увеличенную часть и восстанавливая нормальное мочеиспускание. Для этой процедуры обычно используются лазеры GreenLight и Thulium.
Основные преимущества:
Почти идеальный контроль кровотечения (минимальная кровопотеря)
Нет риска синдрома ТУР
Подходит для простаты любого размера (ограничено только мастерством хирурга)
Результаты, сопоставимые с биполярной резекцией/вапоризацией
Основные недостатки:
Использование мощного лазера (тулиевые лазеры могут достигать мощности 200 Вт)
Возможно длительное раздражение мочевого пузыря
Риск повреждения уретрального сфинктера → постоянное недержание мочи (для предотвращения этого требуются высококвалифицированные хирурги)
Фактор стоимости:
Основное различие между лазерным и биполярным методами заключается в стоимости оборудования, которая влияет на окончательный счет пациента. Лазерная хирургия дороже биполярной, но не дает превосходных результатов.
Лазерная или биполярная энуклеация простаты (HoLEP, ThuLEP, B-TUEP)
Этот метод удаляет увеличенную ткань простаты путем точного отделения ее от капсулы и разрезания на более мелкие части (морцелляция). В основном он используется для очень больших простат (200+ мл) или для снижения мощности лазера (80-100 Вт против 200 Вт для вапоризации).
Как это работает:
Инструмент вводится через уретру и позволяет удалить лишнюю ткань простаты одним куском.
Затем ткань разрезают (измельчают) внутри мочевого пузыря для удаления.
Используемые источники энергии:
- Гольмиевый лазер (HoLEP)
- Тулиевый лазер (ThuLEP)
- Биполярная плазма (Б-ТУЭП)
Плюсы:
- Полное удаление ткани – Низкий риск повторного роста
- Требуется меньшая мощность лазера по сравнению с испарением
Минусы:
- Более длительное время операции
- Более высокая стоимость
- Мало обученных урологов
- Не очевидно, что это лучше, чем биполярная резекция или лазерная вапоризация в большинстве случаев
Реальность: Большинство урологов по-прежнему предпочитают биполярную резекцию (Б-ТУРП) или лазерную вапоризацию (ЛВВ).
Все вышеупомянутые хирургические процедуры приводят к удалению ткани простаты и, таким образом, обеспечивают нормальное мочеиспускание. Хотя эти операции достигают хорошей мочеиспускательной функции, почти 100% мужчин испытывают постоянную и необратимую потерю эякуляции после этих операций.
В современной урологической практике по всему миру за последние годы появились две по-настоящему малоинвазивные процедуры, которые поддерживают качество мочеиспускания, сохраняя при этом эякуляторную функцию: TPLA (лазер Echo™ и Leonardo™) и REZUM™.
Наиболее передовыми методами лечения увеличенной простаты являются TPLA и REZUM™. Эти процедуры лечат увеличение простаты, сохраняя послеоперационную эякуляцию — ключевое отличие от всех других методов, которые вызывают эякуляторную дисфункцию в 100% случаев. Различие между этими двумя заключается в их хирургическом подходе и источнике энергии.
Процедура REZUM™
Этот метод использует паровую энергию для лечения увеличенной простаты. Выполняется трансуретрально, специализированный инструмент подает пар в простату для сокращения ткани.
Однако это несет в себе риски:
Потенциальное повреждение слизистой оболочки простатической части уретры
Неконтролируемое повреждение окружающих структур (прямой кишки, мочевого пузыря) из-за слепого выполнения (без ультразвукового или рентгеновского контроля)
Ограниченные зоны лечения (некоторые участки простаты остаются недоступными).
Трансперинеальная лазерная абляция простаты (TPLA)
Новейшим всемирно признанным и принятым хирургическим методом лечения ДГПЖ является трансперинеальная лазерная абляция простаты (TPLA). Это единственный метод из всех упомянутых, который не проникает в мочевой канал для лечения ткани простаты. Это также единственная процедура, выполняемая с точностью до миллиметра под ультразвуковым контролем. Лазерные волокна точно направляются через кожу промежности к простате с помощью тонких игл 19G с ультразвуковым контролем. Ширина лазерного волокна составляет 360 нм, что обеспечивает исключительную точность при лечении доброкачественной гиперплазии простаты, при этом практически исключая осложнения, распространенные при других процедурах. Мощность лазера снижена до минимальных 5-10 Вт.
Этот подход лечит все сегменты простаты, не повреждая уретру, уретральный сфинктер, прямую кишку или мочевой пузырь, что делает его намного лучше всех ранее упомянутых хирургических методов. Эта лазерная операция на простате улучшает мочеиспускание, сохраняя эякуляцию.
Недостатки:
Более длительное использование катетера по сравнению с другими процедурами
Возможен повторный рост простаты через 10–15 лет после операции
Более высокая стоимость, чем биполярное испарение, из-за использования современного оборудования
Лучшие устройства TPLA:
- Эхо-лазер (Элестра)
- Двойной лазер Leonardo (Biolitec)
TPLA - миллиметровая точность лазерного размещения внутри увеличенной ткани простаты для лечения увеличенной простаты дает техническое преимущество и по-прежнему остается самой минимально инвазивной операцией, какой только может быть. Процедура использует маломощный диодный лазер для уменьшения увеличенного объема простаты и устранения обструкции потока мочи, что приводит к улучшению мочеиспускания, но при этом сохраняет сексуальную эякуляторную функцию.
Оценка и хирургические процедуры при аденоме предстательной железы (ДГПЖ)
Предоперационная оценка включает:
- Подробный анамнез + УЗИ
- Анализ мочи
- Урофлоуметрия (исследование потока мочи)
- Уретроцистоскопия
Подробности операции:
- Анестезия: обычно общая, но возможна спинальная/местная анестезия.
- Продолжительность: TPLA: ~30 минут / Энуклеация (HoLEP/ThuLEP): 2-3 часа (зависит от размера простаты)
- Пребывание в больнице: выписка на следующий день.
Использование катетера:
- Резекция/Вапоризация/Энуклеация: Несколько дней
- TPLA (лазер Эхо-Леонардо): 7-10 дней
Послеоперационный уход:
- Регулярные ультразвуковые исследования для контроля качества мочеиспускания.
- Все процедуры значительно улучшают отток мочи.
- Только TPLA и REZUM™ сохраняют эякуляцию (другие методы ее портят).
Результаты после операции на простате:
- Улучшение мочеиспускания
- Отсутствие мочеполовых инфекций
- Нет необходимости в ежедневном приеме лекарств для простаты